Внутриутробные инфекции, специфичные для перинатального периода

Внутриутробные инфекции, специфичные для перинатального периода.Острые инфекционные заболевания беременной (грипп, краснуха, вирусный гепатит, сифилис), а также латентно текущие инфекции (токсоплазмоз, цитомегалия, простой герпес и др.) могут привести к аборту, преждевременным родам, порокам развития, задержке внутриутробного развития, заболеванию плода и новорожденного.

Внутриутробные инфекции полиэтиологичны, но, несмотря на это, имеют много общих черт между собой и с другими заболеваниями. В результате они не всегда распознаются, протекая под маской родовой травмы центральной нервной системы, затянувшейся желтухи, недоношенности. Тем не менее их можно заподозрить на основании следующих данных:

1) неблагоприятные исходы предыдущих беременностей (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, мертворождения);

2) особенности настоящей беременности: преждевременное излитие околоплодных вод, многоводие, неуточненные и "гриппоподобные" заболевания матери во время беременности, сыпи;

3) рождение недоношенного или доношенного, но с малой массой тела ребенка, пороки развития;

4) признаки инфекции у новорожденного, выявляемые в первые дни жизни.

Цитомегалия.Этиология и патогенез. Заболевание вызывается вирусами, которые относятся к роду Herpes virus. Они поражают слюнные железы человека, обезьян, морских свинок, мышей, что и определяет название патологии - болезнь слюнных желез, которая является локализованной формой инфекции. Наблюдаются и генерализованные ее формы, развивающиеся на фоне резко сниженного иммунитета. В организме матери возможно длительное персистирование вируса. Болеют преимущественно новорожденные и дети грудного возраста. Инфицирование происходит трансплацентарно, при этом у матери заболевание обычно не проявляется или протекает малосимптомно в виде легкого гриппоподобного заболевания.Для цитомегалии характерно образование цитомегалов - своеобразных гигантских клеток с включениями в ядрах, благодаря чему они напоминают совиный глаз. Эти клетки обнаруживаются в секрете слюнных желез, моче, спинномозговой жидкости и во всех органах.

Клиническая картина. Врожденная цитомегаловирусная инфекция протекает обычно в генерализованной форме. Наиболее типичным ее проявлением считается желтуха. Она возникает в связи с закупоркой желчных ходов цито-мегалами. В крови определяется фракция прямого билирубина, периодически отмечаются обесцвеченный кал, темная моча. Состояние новорожденного постепенно ухудшается. Увеличивается печень, селезенка, нарастает дистрофия; возможны геморрагии на коже. В этом случае заболевание напоминает гемолитическую болезнь или атрезию желчных ходов. Иногда в клинической картине наиболее ярко выступают симптомы поражения центральной нервной системы или интерстициальной пневмонии.

Диагноз и дифференциальная диагностика. диагноз подтверждается обнаружением типичных цитомегалов в секрете слюнных желез, моче, спинномозговой жидкости.Цитомегалию дифференцируют от гемолитической болезни новорожденных, атрезии желчных ходов, врожденного гепатита, гемолитической анемии, галактоземии, генерализованной формы герпеса и микоплазменной инфекции.                                лечение. Терапия симптоматическая.Прогноз неблагоприятный; случаи выздоровления редки, у выживших детей отмечаются симптомы поражения центральной нервной системы (микроцефалия, гидроцефалия, отставание в психомоторном развитии).

Простой герпес

Этиология и патогенез. Простой герпес - инфекционное заболевание, вызывается одним из самых распространенных в природе вирусов человека - вирусом простого герпеса (Herpes simplex). Этот вирус длительно циркулирует в организме человека, преимущественно в латентной форме, активизируется во время различных стрессовых ситуаций, в том числе при беременности. У беременных заболевание протекает бессимптомно или в виде гриппоподобного состояния с герпетическими высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Плод инфицируется преимущественно при прохождении через родовые пути, если гениталии матери заражены герпесом. Входными воротами являются слизистые оболочки и кожа. Возможна трансплацентарная передача вируса. В организме ребенка вирус распространяется гематогенно, вызывая некротическое повреждение сосудов и тканей легких, печени, селезенки, мозга, надпочечников. Внутриутробный герпес имеет наибольшее значение в патологоанатомической практике  В США в год происходит от 400 до 1000 случаев младенческого герпеса . Вирус герпеса II типа вызывает преимущественное поражение ЦНС с образованием обширных очагов некроза в головном мозге с последующим возникновением диффузного глиоза. Кроме того, обнаруживаются признаки субэпендимального глиоза различной степени выраженности. При большой длительности процесса в случае его прогрессирования возникает некротический менингоэнцефалит. До инфицирования плода, естественно, происходит поражение последа сообщает, что при инфицировании вирусом герпеса на ранних стадиях эмбриогенеза возможно формирование пороков развития, поражение ЦНС сопряжено с развитием микроцефалии, микрофтальмии, кальцификатов в мозге, кистозных образований. Новорожденные подвергаются очень высокому риску поражения центральной и периферической нервной системы

Клиническая картина. Плод или рождается с признаками инфекции, или они появляются в первые 1-2 нед жизни (при инфицировании в родах). Патогномоничным признаком является везикулярная герпетическая сыпь на коже, которая наблюдается не у всех больных, что затрудняет диагностику. Поражаются также слизистая оболочка полости рта и глаз (стоматит, кератит и конъюнктивит). Обычно отмечаются желтуха с увеличением прямого билирубина, гепатоспленомегалия, неврологическая симптоматика. Возможны геморрагические высыпания на коже и кровотечение из желудочно-кишечного тракта. Заболевание клинически напоминает сепсис, менингоэнцефалит, гепатит или пневмонию, хотя может протекать и без поражения внутренних органов.Диагноз и дифференциальная диагностика. диагноз подтверждается данными вирусологического исследования. Из пузырьков на коже, слизистых оболочек, из спинномозговой жидкости выделяют вирус. Используют также серологические исследования, направленные на обнаружение нарастающего титра антител при помощи реакции связывания комплемента.Простой герпес следует отличать от цитомегалии, протекающей с желтухой и гепатомегалией, микоплазменной инфекции, листериоза, гемолитической болезни новорожденных, врожденного сифилиса                                                                                                           лечение. Терапию начинают с местного применения интерферона, а также переливания крови, введения иммуноглобулина, дезинтоксикационных и симптоматических средств.

Токсоплазмоз

Этнология и патогенез. Заболевание вызывается простейшими (Toxoplasma gondii). Возбудитель широко распространен в природе, может длительно сохраняться в организме хозяина и, по некоторым данным, встречается примерно у 25% взрослых. Однако врожденный токсоплазмоз встречается только у 0,2 - 0,5% детей, родившихся от инфицированных матерей. Человек заражается преимущественно от кошек и при употреблении мясных блюд, недостаточно термически обработанных. Плод инфицируется трансплацентарно; вероятность заражения его резко возрастает, если мать инфицируется во время беременности. Заболевание у беременной может протекать бессимптомно или как различные острые инфекции и приводить к выкидышам и мертворождениям. При попадании паразита в организм плода возникают васкулиты. Вокруг сосудов образуются воспалительные гранулемы, выявляются свободные токсоплазмы и скопления их в виде цист и псевдоцист, которые подвергаются обызвествлению. Они обнаруживаются в мозге, мышцах, надпочечниках и других органах. для врожденного токсоплазмоза характерна клиническая тетрада признаков: 1 гидро- или микроцефалия; 2 хориоретинит; 3 судороги; 4 очаги обызвествления в мозге, выявляемые рентгенологически, в том числе и пренатально. Патологические изменения зависят от времени внутриутробного инфицирования. При инфицировании в период до 28-й недели беременности ребенок рождается с тяжелым поражением мозга и глаз. Большие полушария уменьшены, извилины недоразвиты, масса мозга в 2-3 раза меньше нормы. Ствол и мозжечок сформированы правильно. На разрезе в веществе мозга определяются различной величины кисты, нередко располагающиеся цепочкой. Сохранившаяся ткань уплотнена за счет глиоза, желтого цвета, обызвествлена. Желудочки умеренно расширены, мягкая мозговая оболочка склерозирована. При резко выраженном процессе – деформация и истончение коры. В исходе могут формироваться ложная анэнцефалия, микро- и гидроцефалия, гидроанэнцефалия, ложная порэнцефалия.

Если плод инфицируется после 29-й недели беременности, наблюдаются продуктивно-некротический менингоэнцефалит и эндофтальмит. В мозгу, главным образом, коре и мозговых оболочках, множественные очаги некроза с обызвествлением.

Поскольку пути распространения инфекции плохо изучены, рекомендации по профилактике основаны на предположениях. Рекомендуют избегать мест, загрязненных ошек, и не употреблять сырое мясо, особенно во время беременности .

Клиническая картина. Для врожденной формы токсоплазмоза характерно прежде всего поражение мозга и глаз. Если заражение ребенка произошло внутриутробно в конце беременности, наблюдаются симптомы острого менингоэнцефалита с лихорадкой, пятнисто-папулезной и геморрагической сыпью, желтухой, увеличением печени, селезенки. По окончании острого периода, а иногда и сразу после рождения отмечаются гидро- или микроцефалия, судорожный синдром или общая вялость, имеются разнообразные симптомы поражения глаз (микрофтальмия, хориоретинит, катаракта, нистагм, косоглазие). На рентгенограмме черепа выявляются внутримозговые кальцификаты.

Диагноз и дифференциальная диагностика. диагноз подтверждается при выделении возбудителя из спинномозговой жидкости, крови, мочи. Принимают во внимание серологическую пробу Сейбина - Фельдмана с титром не менее 1:16 и положительную внутрикожную пробу с тосоплазмозным аллергеном у матери и ребенка.Токсоплазмоз следует отличать от другой врожденной патологии (краснуха, воздействия химикатов, радиация), родовой травмы центральной нервной системы, а при наличии желтухи - от цитомегалии, атрезии желчных ходов, гемолитической болезни новорожденных.

лечение. Специфическим средством считается хлоридин, который назначают внутрь по 0,5 - 1 мг/кг в сутки в 2 - 3 приема в течение 2 - 3 дней; проводят 2 - 3 курса. Рекомендуется комбинировать хлоридин с сульфадимезином (0,25 г/кг через 4 - 8 ч). В связи с токсичностью лечебных препаратов для плода беременные с положительными реакциями на токсоплазмоз, но без клинических проявлений заболевания лечению не подлежат.

ВИЧ-инфекция, полученная во внутриутробном периоде, у 1/3 детей приводит к поражению нервной системы в виде умственной отсталости, двигательных нарушений, атрофии коры мозга. Неврологические нарушения при ВИЧ обусловлены различными механизмами: прямым повреждением ЦНС, аутоиммунными нарушениями, инфекциями, вызванными условно-патогенными микроорганизмами, опухолями, а также токсическим действием противовирусных средств. Инфицированность женщины ВИЧ и возникающая беременность оказывают взаимное влияние. Показано, что беременность, наступающая в начальном периоде инфицирования ВИЧ, когда еще нет симптомов заболевания, не оказывает влияния на течение болезни. В этот период и ВИЧ-инфекция, как правило, не сказывается на течении и исходе беременности. Другая ситуация складывается в более поздние периоды ВИЧ-инфекции, особенно при появлении иммунодефицитного состояния. В этих случаях беременность провоцирует развитие заболевания и протекает с осложнениями, заканчиваясь, как правило, преждевременными родами . Большинство новорожденных инфицируется ВИЧ путем передачи его от матери к плоду трансплацентарно с частотой инфицирования 20-45%. Как и вирусы, от матери к плоду через плаценту проходят антитела к ВИЧ. Поэтому, если ребенок рождается от ВИЧ-инфицированной матери, положительный тест на антиген возможен как у инфицированного, так и у неинфицированного новорожденного . ВИЧ начинает свое патогенное действие на плод в период фетогенеза, то есть после первых 3 мес. формирования зародыша человека и, как правило, осложняется герпетической, цитомегалической или токсоплазменной инфекцией. Характерно сочетанное поражение тимуса, лимфоидных органов и ЦНС , глиоз полушарий с соответствующими клиническими проявлениями: олигофренией, атаксией, симптомами поражения пирамидного тракта, парезами и другими нарушениями мышечного тонуса, приступами судорог и др. 7 признаков, характерных для антенатального ВИЧ-поражения головного мозга: микроцефалия, многоядерные гигантские клетки, периваскулярная инфильтрация и кальциноз мелких сосудов, демиелинизация и диффузная микроглиальная и, что особенно характерно, астроглиальная пролиферация. Имеются указания и на значение генетической предрасположенности к развитию врожденной ВИЧ-инфекции, так как установлена возможность длительного носительства при его вертикальной передаче иногда даже через 15 лет. При КТ головы выявляют признаки церебральной атрофии: обызвествление коры и базальных ганглиев, а также расширение борозд и желудочков. МРТ позволяет выявить инсульт, кровоизлияние, инфекцию и опухоль .

Краснуха

Что такое краснуха?

Краснуха — острая инфекционная вирусная болезнь, характеризующаяся увеличением лимфатических узлов, особенно затылочных и заднешейных, сыпью, умеренной интоксикацией. Наиболее часто встречается в детском и подростковом возрасте. Однако в последние годы отмечается сдвиг заболеваемости на старшие возрастные группы, в эпидемиологический процесс тали вовлекаться взрослые 20-29 лет. Обычно человек более 1 раз. Иммунитет к вирусу краснухи стойкий, пожизненный.

От 20 до 50% женщин детородного возраста не имеют иммунитета к вирусу краснухи, так как не болели краснухой в детском возрасте и являются группой риска по выявлению во время беременности и инфицированию плода. Заболевание беременных краснухой, особенно в течение 1 триместра, может быть причиной серьезных осложнений у плода, поэтому заболевание краснухой в этом периоде является показанием для прерывания беременности.

Какова диагностика каснухи?Так как инфицирование вирусом краснухи может протекать бессимптомно, особо важное значение приобретают лабораторные методы диагностики.ПЦР — диагностика: основана на выделении вируса из клинического материала в культурах клеток. Выявление антител к вирусу в сыворотке.

Что является показателем наличия текущей инфекции?

Сочетание IgM (-), IgG (+) говорит о перенесенном заболевании и устойчивом иммунитете.

Сочетание IgM (+), IgG (-) или IgM (+), IgG (+) говорит о первичном инфицирование, острой форме или бессимптомном течении. В данной ситуации велика опасность внутриутробного инфицирования.Сочетание IgM (-), IgG (-) говорит об отсутствие иммунитета. Беременные женщины, у которых отсутствует антитела к вирусу краснухи IgG, обследуются каждый триместр и включены в группу риска.

Какая профилактика краснухи?